入院患者の”呼吸困難のミカタ” 〜NPでの学びを看護に繋げる〜
入院患者の、、、とまとめましたが、救急・外来でも使えるネタをまとめてみました。
呼吸の観察といえば、呼吸数、性状、SpO2、、、等ありますが、呼吸器症状のある方の観察となると、それだけには終わりません。
今回は総合診療科NPが臨床で学んできた”呼吸困難のミカタ”についてまとめたいと思います。
SpO2を過信するな
SpO2モニターの特徴
今や臨床には欠かせない、第5のVital Signといっても過言ではないSpO2。
動脈血の酸素飽和度を簡便に計測でき、病院だけでなく在宅でも簡便に呼吸状態を評価するのに用いることができます。
導入後、体温計・血圧計のように利用を始めた看護スタッフも少なくないと思いますが、今一度SpO2モニターの特徴についておさらいしたいと思います。
まず、SpO2モニターは動脈血の赤色の度合いを見て、酸素飽和度（酸素に結びついたヘモグロビンの比率）を見ています。
生体に照射された光は、血液以外の組織層、動脈層、静脈層を通るなか、各層で吸収を受けセンサーに届きます。この光の変化を構成定数がうんちゃらかんちゃらでSpO2（％）として表示されます。
したがって。SpO2を正しく表示するためには、その変化を確実に拾ってもらうよう、センサーが脈拍を安定して感知する20〜30秒装着状態を続けて読み取る必要があります。
余談ですがパルスオキシメーターは昭和49年（1974年）に日本光電工業株式会社の（故）青柳卓雄、等によって発明されたものです。
ただSpO2が低いからといって、その人は異常なのでしょうか？
SpO2は低いから異常？
上記左の写真はSpO２:87％。PR:96回/分を示しています。
これは異常ですか？
測定時は上記右の写真にいました。
ADL自立。自覚症状はなく、余暇で登山をしている最中です。
場所は富士山です。
高度が高いと酸素濃度は薄くなリます。
富士山（3,776ｍ）では平地の３分の２．
エベレスト頂上（8,848m）では平地の３分の１程度しかないと言われています。
酸素濃度が下がると、ヘモグロビンと結びつく酸素も減ります（SpO2低下）
ここで症状(高山病)が出るかどうかは個人差、及び標高をあげる速度が関与してきます。
言い方を変えると、標高が高い場所でSpO2が低くても、大丈夫な人は大丈夫ということです。
しかし通常診療で、高地で診療することは少ないため、SpO2がいつもより低いと”異常”と判断します。
ではSpO2高ければ正常という判断でいいのでしょうか？
SpO2は高ければ正常？
CASE：30y.o. F
急性発症の呼吸困難を訴えています。
熱はなく、明らかな既往歴もありません。
呼吸はハァハァしており、呼吸数は28回/分
”過換気じゃない？様子見でいいよ”
と判断することもあるかもしれません、、、
病歴で経口避妊薬（OC：ピル）を長期内服されています。
余談：経口避妊薬と呼吸困難
知るひとぞ知る経口避妊薬（OC）は血栓症リスクがあがります。
機序として、低用量ピルは卵胞ホルモンと黄体ホルモンが配合されているホルモン剤なのですが、卵胞ホルモンには血液を固まりやすくする作用があります。通常なら体内でバランスを取るのですが、OC内服でバランスをとることが難しくなるため、血栓症リスクを高めてしまいます。
非内服者と比べ深部静脈血栓症では３〜５倍のリスク
虚血性脳卒中リスクは2倍に増加します。
また虚血性心疾患リスクも増加し、生活習慣病が併存していると、その分リスクは跳ね上がります。
ここまで来ると、”SpO2が高いから大丈夫！”という前にまだまだ確認しておかなければいけないことがありそうです。
ちなみに日頃よりお世話になっている柴田先生(淀川キリスト教病院 産婦人科)の先生がまとめられた本に上記の語呂合わせが記載されていました。
この辺りも網羅して、大丈夫？だいじょばない？を判断する必要があります。
呼吸困難の評価：OPQRSTAでチェック
今回のテーマは”呼吸困難”です。
SpO2と合わせて（SpO2を測る前に）どのような評価を行う必要があるのかまとめてみます。
ABC approach
まずはABCからアプローチします。
これはBLSと同じですね。
軌道の問題はないか？呼吸の問題はないか？循環はどうか？
もちろん呼吸停止・循環停止をきたしていれば緊急コールです！
余談ですは、気道閉塞と気道狭窄は違います。
気道閉塞は完全に気道が閉塞されているため、上記画像左のChoking Signが見られます。
気道狭窄は、気道が狭くなっているので、一生懸命呼吸をします。そのため上記画像右のTripod Positureが見られます。他に流涎が増える（唾液が飲み込めない）などあったらやばいです、、、。
めっちゃ余談ですが
知るひとぞ知る”んがぐぐ”ですが、これはたぶん気道閉塞を起こすリスクが高いため、じゃんけんに変わりました。
自覚症状は“OPQRSTA”でチェック
OPQRSTは疼痛評価でよく用いますが、呼吸困難んでも用いることで、症状の詳細を知ることができます。
特に急いでいるときはO:Onset とT:Timeを先ずは確認します。
Sudden-onset(急性発症)の場合はRed Flugのことが多いので緊急対応です！
ちなみに前記したCASEもSudden-onset(急性発症)でしたね、、、
呼吸困難のフレームワーク：ABCDEG approach
緊急性、呼吸困難の詳細の次は、原因検索です。
これは私の元チーフである森川先生（私立奈良病院 総合診療科）より教えていただきました。
数ある鑑別疾患をフレームで整理し、網羅的に確認していきます。
入院患者、かつ看護師が介入しそうな状況については赤字にしています。
異物については誤嚥→窒息があるあるじゃないでしょうか？
また先程のCASEの項で記載した経口避妊薬の副作用である、虚血性心疾患や肺塞栓、意外と見落としがちな貧血進行や逆流性食道炎など渡ります。
検査をしなければわからないよね？
と言われそうですが、まだまだ看護師が攻めれる部分があります。
呼吸困難：病歴のキーワード
症状と疾患は全て同じではなく、それぞれの疾患にはその疾患らしい症状の特徴があります。
その特徴を捉えるか、確認できるかで次のステップが大きく変わってきます。
これらの特徴は“OPQRSTA”で合わせてチェックすることで、早期より網羅的な確認ができ、原因に沿ったケア・キュアの提供につながります。
最後に
便利な世の中になり、今では家庭にいる一般の人がSpO2モニターをAm●z●nで手に入れ、確認できるようになりました。
医療者は数値が高い低いだけではなく、機械の特性、SpO2の意味はもとより、SpO2バイアスに振り回されることなく、患者と症状に向き合っていただきたいです。
決してSpO2が低いからケアするのではなく、呼吸器症状を有した患者さんにケアを行ってくだされば幸いです。
本日の参考図書
入院患者の”発熱のミカタ” Vol.3〜NPでの学びを看護に繋げる〜
入院患者の発熱のミカタをまとめて早３回目。
たぶん今日でひと段落です。
私たちにとっては一番重要？
発熱に対する看護ケアを少し調べてまとめてみます。
発熱に対する解熱対応
看護学校でも習い、実臨床でも行っているであろうケアは
・薬物療法
・冷罨法（クーリング）
ではないでしょうか。
手軽にできるクーリング、確実に下がる？薬物療法
実臨床ではどのような指標でこれらの方法を選んでいるでしょうか？
まずは解熱療法の利点と欠点について
解熱療法の利点
感染症で熱を出している場合は、基本金に対する正常な反応で体温は上昇します。
体温を上げて菌をやっつけているんだから、無理に下げる必要もないんじゃないか？と考えた時代もありましたが、体温を下げることで上記のように脈拍、酸素消費量は改善します。
すなわち、心臓や肺に基礎疾患を持っている人、負荷をかけたくない方には有効な治療となります。
解熱療法の欠点
いいこともあれば悪いこともあります。
薬を使うと副作用が、、、と考えやすいですが、過去の論文を遡ってみると”ある程度の高体温は予後に影響しない”出会ったり、”解熱処置をしないことで予後がいい”ってのもありました。
もちろん薬の副作用もあります。
どちらかというとアセトアミノフェンに軍配は上がっていますが、NSAIDs,あせとあみのふぇん双方血圧は下げてしまします。
敗血症急性期で血圧を下げた場合臓器障害も来しかねないので注意が必要です。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/19/1/19_17/_pdf/-char/ja
解熱療法に関する過去の論文
探しきれていないかもししれませんが、様々な結果が論文上でています。
基本感染症による発熱ですので、熱中症はふまえませんが、研究対象の違いによってもoutcomeの表現が変わります。
SSGC：敗血症ガイドラインでは？
敗血症での発熱の利点として
微生物に対する抵抗性が増す （＝好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制）があります。
反面欠点としては
・患者本人の不快感
・酸素消費の増大 →心肺機能へ負荷
・ミトコンドリアなどの 細胞機能障害が生じうる
があげられます。
ガイドラインとして解熱療法は推奨されていませんが、頻脈、頻呼吸など苦痛の自覚に対する緩和的介入であれば否定はしないという表現をされています。
安易に解熱対応をするのではなく、その患者に対するリスクとベネフィットを考慮し対応する必要があります。
結果臨床ではどうするのか
前記もしたように。対象者によって同じ処置、同じ薬剤でもoutcomeは様々です。
ということは、ケアを行う今をどこまでアセスメントするか、何を期待するのか、患者本人は何を望んでいるのか、リスクとベネフィットは
それらをしっかり考え、チームとして共有し、継続したケアが提供できるよう心がけることが重要になります。
ドラクエのベホイミのように、ポチれな良くなる！ものがあればいいですが、まずはVol 1.2でまとめた原因検索を行い、いち早く原因へアプローチすることが重要。
ケアで患者outcomeが悪い方向に行くことだけは避けたいですね！
本日の参考図書
帰ってきたLEADER BIKE 725TR♪
関東に出てきて自転車をはじめました。
ロードバイクも考えたのですが、私が選んだのLEADER 725TR
たぶん735TRの方が見た目もゴツく、人気があるのでしょうが、コストのめん、そして長距離ものれるジオメトリーから725を選択しました。
うちに来て4年目？
ほぼ毎年原宿にあBROTURES原宿でオーバーホールをしてもらっています
吊るしで買った725TRですが
今回のオーバーホールを機に激変！
ということで本日はうちの自転車をご紹介。
- 車体：LEADER 725TR
- ハンドル：DEDA ELEMENTI DABAR
- バーテープ：LIZARD SKINS V2 DSP BAR TAPE
- ブレーキレバー：SRAM AERO500
- ブレーキ：シマノ BR-R8000
- ステム：DEDA
- サドル：wtb silverado pro
- BB：PHILWOOD OUTBOARD BB
- クランク：MICHE PISTARD AIR CRANK SET
- ペダル：DMR vault
- チェーン：IZUMI V CHAIN
- コグ：EURO ASIA GOLD MEDAL PRO TRACK COG
- ホイールF：BROTURES T3 CARBON WHEEL
- R：BROTURES SHRED60 CARBON WHEEL
- タイヤ：CONTINENTAL GP5000
車体：LEADER 725TR
乗り比べをしているわけではないので比較はできませんが軽いです！
イケメンです。
ハンドル：DEDA ELEMENTI DABAR
ハンドルが色々変えました。
BROTURES Full Carbon DropbarsやCinelli ハンドルバー Pepperもつけたことがありますが、今はブルホーンに落ち着いています。
もちろん素材はカーボンです！
バーテープ：LIZARD SKINS V2 DSP BAR TAPE
バーテープは今まで車体が黒だったので、アクセントでCinelliのカラフルなやつを巻いていましたが、今回は車体色が鮮やかになったので、シックな黒。
店員さんのおすすめでLIZARD SKINSデビューです。
ブレーキレバー：SRAM AERO500
俗にいうピストバイクですが、ちゃんとブレーキはつけています。
ブルホーンの先端につけるタイプです。
今は入庫されないようで、噂によると3年待ちとか、、、
買っといてよかったw
ブレーキ：シマノ BR-R8000
ブレーキは安心安定のSIMANO R8000系ULTEGRAを前後で装着。
安全第一です。ブレーキワイヤーはDURA-ACEだった気がします、、、
ブレーキは装着後一番変化を実感できたパーツです。
ステム：DEDA
今回ハンドルと合わせDEDAに変更しました。細かいサイズは忘れましたが、標準より１０mm程度長くしたはずです。角度は変えていません。
サドル：wtb silverado pro
自転車の世界では”サドル沼”と言われる秘境があり、なかなかFitに辿り着けないと、、、
ワラシもYoutubeで散々情報収集した結果、グランピーさんの動画を見て即決。
なんだかんだで2年くらい使い続けています。
BB：PHILWOOD OUTBOARD BB
PHILWOOD デビューです。こちらも安心安一生物の逸品です。
カラーリングも豊富で余裕はあれば取り入れたかったのですが、今回は安定の黒をチョイスです。
クランク：MICHE PISTARD AIR CRANK SET
円盤型のダイレクトクランクです。見た目もいい感じですが、踏んだ分ガシガシ前に進んでくれます。
ペダル：DMR vault
こちらも本来はMTB用？だったと思います。
元々はよく回るペダルをつけていたのですが、引き足を使いたくなり
ビンディングまでは、、、と悩んだ結果、ペダルストラップを導入することに。
それ用に選んだのがこのペダルです。
情報提供もとは安定のグランピーです。
チェーン：IZUMI V CHAIN
チェーンにしては少しお高めですが、見た目・そして耐久性は抜群。全くのびません！
コグ：EURO ASIA GOLD MEDAL PRO TRACK COG
もちろん固定ギアです。
16T→15T にしているので、若干最高速寄りです。
ホイール
F：BROTURES T3 CARBON WHEEL
R：BROTURES SHRED60 CARBON WHEEL
✳︎写真はSHADE88
カーボンホイルはめっちゃ満足度高いです。
見た目、直進安定性言うことなし！
横風きたらめっちゃ焦りますが、、、💦
タイヤ：CONTINENTAL GP5000
タイヤはずっとコンチネンタルを使っています。
前までは4000でしたがパンク知らず！
今回は5000にアップグレードしました！
とまぁ色々とちょくちょく変えては楽しんで、今では大人気ない仕様に変化してしましましたが、、、w
いつもお世那になっている
ちなみに大好きな”けんたさんTVでも”取り上げられてました。
ってことで、たまには今日みたいにプライベートな内容も記載してみることにします。
入院患者の”発熱のミカタ” Vol.2 〜NPでの学びを看護に繋げる〜
入院患者の発熱については、深部膿瘍を入れた７Dも言われていますが、看護としてあまり介入ポイントが見当たらなかったので、６Dでまとめています。
Major３：3つの感染症
まずは3つの感染症をおさえていきましょう。
→肺炎，尿路系，肝胆道系の感染症
Vital→qSOFA、SIRSで重症度判定
まずは問診８割です
→嚥下は？痰増えてない？膀胱留置カテーテル歴は？頻尿？最近薬始まった？
意外と重要なワード
「ご飯食べれてる？活動性落ちてない？」
臓器別所見としては
肺炎：呼吸状態、喀痰の状態、誤嚥エピソード、嚥下障害の有無など
尿路感染症：尿性状、残尿感、膀胱刺激症状、下腹部痛、腰痛、CVAT
肝胆道感染症：腹痛、マーフィー徴候、黄染
６D：医原性３つ＋寝たきり３つ
Device：デバイス
点滴留置→静脈炎？：刺入部から血管の走行の沿って発赤がある？ない？痛みは？
カテーテル類からの感染？：CV大丈夫？ドレーンは？
経鼻胃管からの副鼻腔炎？：長期留置で副鼻腔炎ありえます。前頭洞・上顎洞の圧痛を確認
Drug：薬剤
新規薬剤はないですか？
比較的徐脈はありますか？
緊急性がないことが多いので、鑑別は最後にしています。
Difficile下痢→CDトキシン
抗菌薬使用歴は？
PPI長期使用は?
”プロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用は、抗菌薬単独よりも CDI のリスクを上昇させる可能性がある”
院内で流行り？（大きな声では言えませんが意外とあるある、、、）
CDトキシンの検査の特性はご存知ですか？
陰性だからといって油断は禁物です。
Decubitus：褥瘡
スキントラブル？
DTI(深部組織損傷)？
MDRPU（医療関連機器圧迫損傷）？
DESIGN-Rも2020に変更され、新たな用語、ポイントも出ています。
目に見えるものだけでなく、リスクから介入していきましょう！
DVT：深部静脈血栓
下腿左右差，圧痛、ホーマンズ？（尤度比低い）→ ８割は無症状！
DVT–Wells scoreで確認
cppD：偽痛風
特に寝たきりの方は関節を動かさないので、多動的に動かさなければ自覚症状がない場合があります。
そして意外と知られていない
頸椎にピロリン酸カルシウムが沈着して発症します。
検査プラン
呼吸・循環が落ち着いていたら、これらを確認したあとに検査に進んでも遅くはありません。
ちなみに行う検査としては
病棟看護を行う中で確認できる項目も少なくありません。
一つでも頭に入れて、早期に介入することgあ、患者さんの苦痛緩和の近道になりますからね！
参考図書
偽痛風のミカタ〜NPでの学びを看護に繋げる〜
入院中の発熱をよくプレゼンしますが
６Dの中に上がってくるcppD
偽痛風
確かによく目にします。
高齢者の入院患者の発熱は誤嚥か尿路感染か偽痛風？というくらいに見ます。
ということで今回は改めて”偽痛風のミカタ”について簡単にまとめてみました。
痛風の偽物
偽痛風です。
尿酸ではなくピロリン酸カルシウムが悪さします。
症状の発生機序は似たような感じらしいですが、症状の部位は以下になります。
偽痛風の症状
症状は痛風と同様。
症状軽快までの期間は偽痛風のほうが短いです。
CDS：Crowned Dens Syndrome
そして偽痛風で忘れてはならないのが”crowned dens syndrome”です。
発熱検索で、各関節は触るけど、回旋動作を確認することも少なくありません。
要チェックです！
参考サイト
偽痛風の診断
偽痛風の診断は主に関節穿刺、X線、CT（CDS）で行います。
ただ状況によっては疑わしきは、、、ということで診断的治療でNSAIDsを開始することもあります。
偽痛風の治療
治療は単関節の場合は関節穿刺、ステロイド関注、複数関節、もしくは前記治療で改善がない場合は投薬になります。
後述するNSAIDsですが、最近ではアセトアミノフェンを用いることがあります。
最後に痛風と偽痛風の違いについてまとめてミタ
私は痛風に気をつけます、、、
脂肪塞栓：すっかり忘れてた”続、血栓はどこから来たの？”の続き
この続きを書いていないことを今気づきました。
ってことでこの症例のオチはなんだったのか？
本症例のオチ：脂肪塞栓
前回のブログで記載した症例のオチは”脂肪塞栓”でした
DVTが長期臥床で発生するのに比べ、脂肪塞栓は早期に発症します。
急性なので、塊の大きさもDVTより小さい印象がありますが、、、詳細は不明です。
しかし、後述する症状を見るとなんとなくはっきりします。
脂肪塞栓の機序
今回の症例は上腕骨の骨折での発症でした。
脂肪塞栓の症状
症状の出方がIE(感染性心内膜炎）っぽいですよね、、、今日はここまで
