JNPゾエの看護?覚書in城東

東京で働くJNP(診療看護師)のブログです

意識障害患者の”AIUEOTIPSミカタ” 〜NPでの学びを看護に繋げる Vol.6〜

入院患者の〇〇シリーズ。

意識障害の続きです。

いろんな教科書を見ても出てくる”AIUEOTIPS”
その内容は記載されていても、看護師は何を見たらいい?聞いたらいい?と言った深いところまで踏み込んで記載されたものは少ない、、、気がします。

今回は総合診療科NPが臨床で学んできた看護師が抜きに出る”AIUEOTIPSのミカタ”についてまとめたいと思います。

 

今回は"T"ですが、入院患者さんが低体温で意識障害、、、というのは考えにくいです。

高体温で意識障害、、、感染症?となりそうなのでそれはIでまとめます。

ということで、外傷。特に病棟でアルアルの転倒へのアプローチから記載したいと思います。

 

転倒患者の対応

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私が見てきた病棟だけかもしれませんが、多くのNsは意識の確認とともに血圧測定を行い、医師に報告します。

その血圧から何をアセスメントするのでしょう?

確認は意識と血圧だけでいいのでしょうか?

意識障害+転倒から考えられる鑑別を軸にまとめてみたいと思います。

 

早く否定したい頭蓋内病変

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 転倒して多くの人が真っ先に考えるのは「頭打ってないかな?」「頭の中出血していないかな?」です。漫然と転倒=頭蓋内病変ではなく、そこにバイタルも組み合わせましょう。

日頃のバイタルより明らかない血圧高値+徐脈になっていれば頭蓋内病変のリスクが高いです。またsBp>170異常だとその確率が90%にも上がると言われています。

転倒して焦って血圧が上がって、、、という人もいるかもしれませんが、その場合は脈拍も上がりそう。

転倒→外傷性の頭蓋内出血→脳圧亢進→クッシング

といった感じですね。

血圧だけでなく、脈拍も必ずセットで見ましょう。

転けたからには原因がある

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私が見てきた中で多くの事例が「転けた結果異常が起きていないか?」への介入に焦点が当てられています。転けた原因はインシデントレポートではっきりするのでしょうか?

疾患でも転倒を誘発する恐れがあります。

原因は見当たらないのか?

せっかくバイタル測定をするので、紐づけて考えてみましょう。

前記した血圧と脈拍の組み合わせで想起される病態が変わってきます。そこで想起されれば次のステップに進むことができます。

意識障害+血圧高値。頭の画像とったけど何もないから経過観察・・・の前に血糖測定しておけば、画像評価を急がなくてもいいですよね?

 

意識障害と失神

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転倒を考える上では失神も頭に入れておかなければいけません。

といっても、今回のまとめは意識障害のAIUEOPTIPS。失神の場合だと、パッと意識消失が起こり、パッと改善するので、もしかしたら発見時改善しているかもしれませんが、ここに記載しておきます。

失神は抗議の意味では意識障害ですが病態としては別物と捉えています。

湿疹の特徴としては

  • 瞬間的な意識消失発作
  • 姿勢保持筋緊張の消失
  • 発作後はほぼ正常

が挙げられます。

すなわち、何かしらをきっかけに意識消失が起こり、姿勢保持金の緊張が消失→転倒はあり得ます。

バイタルで失神を探る

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失神は意識が改善していることが多いので、後述する問診を行い”アタリ”をつけることが多い。

バイタルで見抜けないのか?
失神で一番否定したいのが心血管性失神。
ここは脈を見ることで想起することができる。

日頃に比べ、徐脈・頻脈になっていないか?
リズム不整はないか?
左右差はないか?

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血圧計やSpO2モニターで表示されるPRでは見抜けないポイントもあるので、しっかり脈をみてもらいたい!

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意識がはっきりしているなら問診を行います。

特に失神していることを覚えているかどうかはキーワードになります。

また前後の自覚症状や臨床所見などは原因を探る鍵になるので、疾患を思い浮かべながら聞くと良い。

失神と痙攣

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痙攣も意識消失を起こします。

失神と痙攣でアプローチは変わってきます。
てんかんの既往がある」といったエピソードがあると想起しやすいですが、初発だとそうはいきません。

手足のガクブルを見たら痙攣・失神双方でアプローチを行います。

Historical Criteriaでは痙攣らしさ、失神らしさを評価していきます。
項目を覚えるのは大変なので、その中の2点の項目だけ頭に入れておくといいかもしれません。

 

バイタル以外の観察項目

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個人的にはJPTECで初期評価・全身評価が行えるとGOODですが、意識障害に絞って記載すると上記が挙げられます。

primaryの観察項目に加え、頭部外傷、舌咬傷、重度循環不全を想起させる発汗・活動性出血をまずは確認できると良いかと考えます。

 

本日の参考図書