整形外科とDVT 〜NPでの学びを看護に繋げる〜
以前整形外科NPをやっていたスライドがあったので、掘り出してみました。
術後血栓リスクが上がる要因
そもそもなぜ術後血栓リスクが上がるのか？
血栓ができるには血液・血管壁・血流の関係性が大きく関与してくる。
巷ではこれを”Virchowの3徴”と呼ぶ。（らしい）
この血液・血管壁・血流に様々な因子が加わり、バランスが崩れることで血栓は形成されると言われている。
ちなみに少し長い期間ゴロゴロしていただけでこれだけ発生リスクが変わってくる。
このスライドだけ見ても早期離床の重要性が伝わりますね。
整形外科手術とDVT発生率
整形外科の場合、安静だけでなく、手術操作も大きく関与してるみたいです。
MajorどころでTHA（人工股関節全置換術）とTKA（人工膝関節全置換術）についてですが
との記載ががありました。
やばいね
さて
整形外科OPでどれだけのDVTが発生しているんだろうと思い
調べてみました（2019年にですが）
なぜか調べたのは海外の発生数ですが
やばいね
ということで、整形病棟管理をする上では避けては通れない内容になります。
DVTリスクって
記載はめんどくさいのでスライドを参照してください。
DVTの症状・観察
多くの教科書、聖書に書かれているでしょうが、少しまとめてみました。
これらを観察しながら、DVTを疑った場合、下記のスコアリングをして”DVTらしさ”をより深めていきます。
ちなみに、多くの教科書で取り上げられるホーマンズ兆候については記載を控えます。
詳細はこちら
しかし一番念頭に置いておくこと
それは
ってことです。
症状が見にくいからこそリスク管理が重要になります。
DVTの予防についてまとめてミタ
大きくなる3つのガイドラインから出されていますが
多くは非整形外科、、、
と思いながらも、色々調べてまとめてみました。
まずは
予防
ということで、後半は説明なしにスライド閲覧としました。
なんとなく伝われば幸いです。
入院患者の”発熱のミカタ” Vol.1 〜NPでの学びを看護に繋げる〜
総合診療科NPをやっていて、切っても切り離せない症候
それが“発熱”
NPを目指して改めて学びになったバイタルサイン。
その中で本日は病棟看護で使える“入院患者の発熱のミカタ“をまとめてみます。
病棟看護ではルーチン業務でバイタル測定が行われます。
発熱を確認し、検温表に入力。一応リーダーNsに方向、、、
という流れを今回は止めましょう。
せっかくバイタル測定を行なっているんので、他のバイタルサインも確認します。
ヤバイタルで緊急性を見抜く
まず初めにヤバそうなバイタル。通称“ヤバイタル”の確認。
ここで確認したいのは“敗血症”になっていないかを早期に確認することです。
そこにフォーカスを当てたスコアが知っている人は知っている“qSOFA”です。
確認内容はいたってシンプル。
呼吸、血圧。意識レベル
それだけです。
それがいくつあてハマるかで緊急度は変化します。
１項目１点。２点以上で敗血症としてアプローチを始めます。
そして今は昔
qSOFAが世に出る前に使われていのが“SIRS”です。
これは４項目。
体温、心拍数、呼吸数、白血球数です。
これは感染症に限らず、様々な要因から全身炎症性証拠群を呈した状態を発見するために用います。
４項目中２項目以上でSIRSとしてアプローチを開始します。
双方、体温・呼吸数が肝。
そして日頃バイタル測定で確認する血圧・意識レベルを確認すれば多くは判断できます。
バイタルは比較する
バイタルサインは単発で見るのではなく、様々な内容と比較することでアセスメントの深みが変わります。
平時との状態
qSOFAで出てきた血圧ですが、平時より100前後の方は少なくなく、日頃から100ありません、、、という方も珍しくありません。
日頃血圧が100台の人が95に下がったのと、160台の人が95に下がったのでは意味合いが違いますよね。
そして意識レベルも同様。
今これを読んでいる人は“意識清明”の方でしょうが、日頃からクリアでない方も中にはおられます。例えば認知症の方。
救急外来で認知症の方が来られた際、現在の意識レベルが通常なのか、異常なのかなかなか判断がつかないことがあります。
こんな時も通常との比較が大切になってきます。
救急外来など過去を比較できない時は、家族やケアマネなど来院前の状況を知っている人から確認、入院後なら、入院時の認知症評価（HDS-RやMMSE）を比較したり、受け持ちNsに確認したりすることで、変化の具合が確認できます。
体温と脈拍
体温の評価としてΔ（デルタ）20ルールというものがあります。
通常、人は体温が0.5度上がると、脈拍は約10回/分増えます。1度上がると約20回/分増です。これが通常です。この通りになっているか確認します。
Δ20ルールは体温上昇1度につき20回/分以上の明らかな増加を認めた場合敗血症を疑うというものです。通常の体温が36度、脈拍が60回の方が38度の発熱をしたとします。
2度上がっているので脈拍は+40回の100回/分前後なら正常、140回も刻んでいれば異常を考えなければいけません。
反面、脈拍が上がりそうなのに、脈拍は60回のまま、、、ということもあります。これを“比較的徐脈”と言います。
比較的徐脈を見つけたら、鑑別が変わってきます。ただ薬剤の影響、心疾患の影響が出現することもありますが、体温と脈はセットで見て置いて損はないです。
血圧（平均血圧・脈圧）
平均血圧、脈圧を見ておく癖をつけると急変予測に役立ちます。
ただ、モニタリングされている人は出るものもありますが、基本血圧計には表示されません。
難しいことは省略しますが
脈圧；カテコラミンリリースを見る
平均血圧；臓器循環を見る
と認識しています。
脈圧は悪化のタイムコースだと、大脈圧→小脈圧に経過します。
平均血圧はカテコラミンのコントロール、全身評価などに用います。
血管系の疾患などに左右されることもありますが、日頃から見ておく癖をつけておくと役立ちます。
この先はまた翌日
本日の参考図書
<
知っておきたい”リフィーディング症候群”
総合診療科NPをしていると、食思不振・体動困難というワードをよく聞きます、
原因検索しながら、点滴・食事を開始して、、、
となるわけですが、そこに至るまでに一度手を止め、“どれくらいのペースで補正する？”を考えます。
きっかけはリフィーディング症候群と出会ったから
さて今回は“リフィーディング症候群”についてちょっと解説します。
目次
リフィーディング症候症（RFS）候群とは
ある理由から長期間の低栄養状態にあった方に対し、急速な栄養投与(行った場合、急激な代謝亢進が起こり、血管内から細胞内に糖や電解質(P ,K,Mg)等が急激に細胞内へ移動します。
その結果重篤な低血糖や電解質異常が起こり、発熱、痙攣、意識障害、心不全、呼吸不全などの多様な症状が発生しますこのような病態を“Refeeding症候群”と言います
臨床症状としては多岐にわたり、意識障害、痙攣、、循環異常等々、、、スライドをご参照ください。
こんな人は要注意！食欲低下を見たらスクリーニングしよう。
たかが食思不振が命に関わる状態にまでなってしまう。怖いですよね
ですのでファーストタッチの際に“RFS”をいかに想起できるかが肝になってきます。
もちろん入院時スクリーニングの血液検査で発覚することがあるかもしれませんが、、、
皆さんの施設は“血清P、血清Mg”をルーチンでオーダーされているでしょうか、、、
当院はされていません！
ですので“食欲不信”というワードを聞いたら電解質とともに後述する必要項目を適宜追加します。
食思不振だけでなく、もう少し踏み込んだriskワードとしては下記が挙げられます。
当院では？アルコール絡みが多い印象があります。
私も気をつけます😅
補正の前のチェック事項
そして頭の片隅に「RFSかな？」と過ったらルーチンの血液検査に下記の内容を追加します。施設によっては外注の項目もあるかもしれませんが、補正後評価できなくなりますので、取っておくことをお勧めします。
看護としてはVit系は採血スピッツが追加になることがありますので、検査室への連絡・必要時Drへのジャブ打ちが必要です。
取りものを取ったら、血液検査の結果をみて、、、としたい所ですが、待たなくて大丈夫です。疑わしきは補充を進めていきましょう。
補充の目安を決めるにあたり、リスク分類を行います。
この分類に沿って超高リスク、高リスク、低リスクを分類し、のちに記載するマネジメントに当てはめ投与プランを立案していきます。
マネジメント概要
さて、実際のマネジメントですが、継続的なモニタリング、頻回の採血、状態によては急変もあり得るので、可能であれば集中管理ができるICUなどでの管理が理想です（当院はICUないので一般病棟です）
マネジメントとしてまずは点滴をしていると思うので、その中にビタミンB1製剤を入れましょう！
「Vit12の結果を待たなくていいのか？」という声も聞こえてきそうですが、ビタミン欠乏、特にチアミン欠乏によるWernicke脳症やKorsakoff症候群が起こってしまうと元も子もないので、まずはVit B1投与しましょう。
そしてモニタリング。
入院後より24時間心電図モニターを装着し、心電図異常がないか確認するとともに、血糖測定も毎食前＋眠前チェック！
点滴・栄養を開始し電解質等の変動がないか必ず血液検査でFollowします。RFSが進行をしていると、Pもp KもMgもCaも意識も血糖も基本下がります。体重も大切な指標の一つです。
電解質補正、栄養管理については前記したリスク分類でプランを決めます。詳細は理療内容になるので記載は控えさせていただきます。ぜひ聖書を参考にプランニングしてみてください。ただ栄養管理に費えは院内NSTを協働することをお勧めします。
私の聖書はこちら
看護の出番！環境調整
と、たかが食欲不振が
命に関わる！
集中管理がいる！
厳密な管理が必要！
ということをさらっと書いてみましたが、状態が改善すればゴールというわけではありません。
リスク因子にも記載していますが、入院前の生活環境や基礎疾患が関与しているということは、そこが改善されなければ再燃するリスクが非常に高いです。
疾患管理ならかかりつけとの相談。アルコールや心理面が絡んでいるのであれば精神科や在宅でのサポート、家での調理状況は、地域での役割は、、、などケースによってはマルチモビリティな状態で退院することも少なくありません。
看護として、ケアを中心とした介入で各職種のハブとなり、RFSの再発予防、ないしは患者の健康につながるケア提供を慢性きでも行って行く必要があります！
脱水のフィジカルをまとめてみた。〜NPでの学びを看護に繋げる〜
昨年のNP学会でもしゃべったのですが
脱水のフィジカルExは場所も選ばず、実施しやすい。
ただ、手技と名前だけを知っておくのではなく、特徴を知っておくと、確実なアセスメントにつながります。
ということで本日は
脱水の身体初見
色々なフィジカルの教科書に身体所見の見方が書いているので、釈迦に説法かもしれませんが、感度特異度も合わせて書いてみたいと思います。
まず代表的なのは”皮膚ツルゴール”
つまむだけでOKです。
多くの教科書では手背で記載されていますが、高齢化社会の波に飲まれ
最近では皮膚の弛みの影響を受けない鎖骨下で見るのが一般的
大腿部や胸骨部も影響が受けにくいとされています。
異常かどうかは2秒です。
2秒以上皮膚が元の状態に戻らなかったら陽性です。
つねりすぎて痛い思いはさせないでくださいね。
続いて”口腔内乾燥”
一目瞭然です。見るだけです。
目は口ほどに、、、はここでは違いますね。
確かに口の中が乾燥していなければ脱水とは言い難いです（特異度↑）
ただ口の中が乾燥しているから脱水か、、、と言われると、感度が示している通り、他の要因もあります。
特に口呼吸をしている人は口腔内が乾燥しやすいんじゃないでしょうか。
敗血症で呼吸数が増加、酸素需要も上がっており口呼吸、、、の状態をみて「脱水！」といきなりはならないですよね。
全体的な評価が必要な所見になると思います。
歯磨き粉ってまだ売ってるのかな、、、
続いて”舌の縦溝”
口腔内乾燥に比べ感度は上がりますが、特異度は下がります。
こちらも脱水だけでなく、他の要因が考えられるからですかね。
口の中を見るなら、全体と舌と両方確認するのがいいかもしれません。
そして有名なのが”腋窩乾燥”です
NP系YouTuberも言ってました。
脇汗は加齢とともに気になりますが、入院中の患者、入所中の患者の状態がおかしいな？と思った際、体温計入れるついでに手を入れてみるといいでしょう。
ちなみに、意識もはっきりしており、状態も特におかしくない方にいきなりしないでくださいね。単にコソバイだけですから。
こちらは特異度が高い所見になります。
そして、あまり教科書的な物ではみたことがない？
目は口ほどに物を言う”眼球陥凹”
脱水だけというより、臨床ではそもそも食べれていない人の方がこうなっている印象がありますが立派な脱水の身体所見です。
尤度比での比較
と有名な所見を記載してみました。
感度特異度も一緒に書いてみましたが、馴染みが薄い人には薄く、どっちがどっちだったかな、、、とおもいうこともしばしば。
ということで、簡潔明瞭な尤度比を用いてこれらの身体所見を比較してみると
こんな感じです。
ちなみに尤度比とは感度・特異度より計算され
陽性尤度比が３以上あればそれっぽい可能性がどんどん上がってくると言ったもの。
舌の縦溝は”NS：優位な差なし”とされていますが、その他については３以上となっているので、ちゃんと所見を取ることができれば有用な所見となります。
ただ、それぞれの特徴があるので、複数の所見を組み合わせてより”らしさ”を見出すことが重要です。
血管内脱水を見抜く
病院内においてはその症状が出る前に気づくことができないか？
この頻脈の原因はなんだ？Hypoか？なんて考えることが多く存在します。
ということで、Hypovolemicを見る身体所見を少しだけ
両方とも感度特異度まで探すことはできませんでしたが、、、
うっ血を見るのに頸静脈怒張やvon Reckling Hausen手技で評価することはありますが、考えてきにはその反対です。内頸静脈は拡張期に虚脱する、手背静脈は本来心臓より下方にある場合、静脈は怒張しそうですが、虚脱したまま、、、というものです。
参考
von Reckling Hausen手技
ということで様々なPhysical Exを紹介しました。
もちろん臨床では病歴、VitalSignに始まり、必要に応じて超音波検査での確認、血液検査を行います。
看護においても、脱水と診断することが重要なのではなく、いち早く気づくこと、原因にケアを用いてアプローチし予防・改善を促すことが重要になってきます。
コロナ病棟になって、超音波の機械が持ち込めないですからね
余計にphysicalが輝いてきますよ、、、はい
参考図書
脱水のフィジカルをまとめてみた。
昨年のNP学会でもしゃべったのですが
脱水のフィジカルExは場所も選ばず、実施しやすい。
ただ、手技と名前だけを知っておくのではなく、特徴を知っておくと、確実なアセスメントにつながります。
ということで本日は
脱水の身体初見
色々なフィジカルの教科書に身体所見の見方が書いているので、釈迦に説法かもしれませんが、感度特異度も合わせて書いてみたいと思います。
まず代表的なのは”皮膚ツルゴール”
つまむだけでOKです。
多くの教科書では手背で記載されていますが、高齢化社会の波に飲まれ
最近では皮膚の弛みの影響を受けない鎖骨下で見るのが一般的
大腿部や胸骨部も影響が受けにくいとされています。
異常かどうかは2秒です。
2秒以上皮膚が元の状態に戻らなかったら陽性です。
つねりすぎて痛い思いはさせないでくださいね。
続いて”口腔内乾燥”
一目瞭然です。見るだけです。
目は口ほどに、、、はここでは違いますね。
確かに口の中が乾燥していなければ脱水とは言い難いです（特異度↑）
ただ口の中が乾燥しているから脱水か、、、と言われると、感度が示している通り、他の要因もあります。
特に口呼吸をしている人は口腔内が乾燥しやすいんじゃないでしょうか。
敗血症で呼吸数が増加、酸素需要も上がっており口呼吸、、、の状態をみて「脱水！」といきなりはならないですよね。
全体的な評価が必要な所見になると思います。
歯磨き粉ってまだ売ってるのかな、、、
続いて”舌の縦溝”
口腔内乾燥に比べ感度は上がりますが、特異度は下がります。
こちらも脱水だけでなく、他の要因が考えられるからですかね。
口の中を見るなら、全体と舌と両方確認するのがいいかもしれません。
そして有名なのが”腋窩乾燥”です
NP系YouTuberも言ってました。
脇汗は加齢とともに気になりますが、入院中の患者、入所中の患者の状態がおかしいな？と思った際、体温計入れるついでに手を入れてみるといいでしょう。
ちなみに、意識もはっきりしており、状態も特におかしくない方にいきなりしないでくださいね。単にコソバイだけですから。
こちらは特異度が高い所見になります。
そして、あまり教科書的な物ではみたことがない？
目は口ほどに物を言う”眼球陥凹”
脱水だけというより、臨床ではそもそも食べれていない人の方がこうなっている印象がありますが立派な脱水の身体所見です。
尤度比での比較
と有名な所見を記載してみました。
感度特異度も一緒に書いてみましたが、馴染みが薄い人には薄く、どっちがどっちだったかな、、、とおもいうこともしばしば。
ということで、簡潔明瞭な尤度比を用いてこれらの身体所見を比較してみると
こんな感じです。
ちなみに尤度比とは感度・特異度より計算され
陽性尤度比が３以上あればそれっぽい可能性がどんどん上がってくると言ったもの。
舌の縦溝は”NS：優位な差なし”とされていますが、その他については３以上となっているので、ちゃんと所見を取ることができれば有用な所見となります。
ただ、それぞれの特徴があるので、複数の所見を組み合わせてより”らしさ”を見出すことが重要です。
血管内脱水を見抜く
病院内においてはその症状が出る前に気づくことができないか？
この頻脈の原因はなんだ？Hypoか？なんて考えることが多く存在します。
ということで、Hypovolemicを見る身体所見を少しだけ
両方とも感度特異度まで探すことはできませんでしたが、、、
うっ血を見るのに頸静脈怒張やvon Reckling Hausen手技で評価することはありますが、考えてきにはその反対です。内頸静脈は拡張期に虚脱する、手背静脈は本来心臓より下方にある場合、静脈は怒張しそうですが、虚脱したまま、、、というものです。
参考
von Reckling Hausen手技
ということで様々なPhysical Exを紹介しました。
もちろん臨床では病歴、VitalSignに始まり、必要に応じて超音波検査での確認、血液検査を行います。
看護においても、脱水と診断することが重要なのではなく、いち早く気づくこと、原因にケアを用いてアプローチし予防・改善を促すことが重要になってきます。
コロナ病棟になって、超音波の機械が持ち込めないですからね
余計にphysicalが輝いてきますよ、、、はい
著作権について考える
NPをしているしていないに関わらず
勉強会でスライド作成をして使用することが多い。
昨今ネット上の拾い画を使うことでの著作権侵害を耳にすることはありましたが、
はたして私たちが作成する勉強会資料に著作権は発生するのか？
SNS上で知り合いが話題に指定なので、少し調べてみた。
（違ったら修正をお願いいたします）
そもそも著作権とは？
著作権（ちょさくけん、英語: copyright、コピーライト）は、作品を創作した者が有する権利である。また、作品がどう使われるか決めることができる権利である[1]。作者の思想や感情が表現された文芸・学術・美術・音楽などを著作物といい[2]、創作した者を著作者という。知的財産権の一種。
作者が他の人が作品を利用する際に許可したり、拒否したり、利用料を得たりする権利が与えられている。
作者の利益を不当に害さないようにするための決まり事ということになる。
著作権の種類
著作物を大きく分けると上記に当てはまる。
言われなくてもそれくらいはわかる！とういものもあるが、（１）には幼きころに書いた”作文”も該当するそうです。
また１−９を用いて捜索したものは二次的著作物、編集著作物にあたります。
われわれが日常、勉強会資料として作成するものは（１）ないし二次的著作物に当たると考えられます。
講義を受けている側は資料があることが当たり前、紙媒体・データでもらえるのが普通と思うご時世ではありますが、その取り扱いについては教わっていません！（たぶん）
ということで受け取る側の注意点としては上記が挙げられます。
あくまでも受け取った資料は著作者の承諾のもと”個人的に”活用するために受け取っていると認識してください。
それを他人に配る、二次利用をすることは著作者の許可、ないしは利用料が必要になるケースがあります。
また二次利用をする時の注意点はこちらに細かく書いてあります。
ちなみに法律なので罰則もあります。
罰則についてはこちらの記事を参考にしてみてください。
online時代における注意点
昨今オンライン講義も盛んに行われており。オンライン上で資料を電子媒体で受け取ることも少なくありません。
もたっらから自由にしていいわけではなく、あくまでも演者の著作物です。
許可なく拡散、修正、二次利用はやめましょう。
作者として気をつけること
と言っても、著作権侵害だ！なんて訴えることはしたくないですし、職場の仲間なので、楽しく学び会いたいですよね。
ただせっかく何時間もかけて作った資料を、著作者の思いも気にせず扱われるのも、、、
ということで最後に
私が行っている対策？としては
- 基本紙媒体で渡す。
- 電子媒体を求められた場合はPDF化。
- PDF化する前に、スライドの隅に記名（著作物であることを記載）
- ってかPDF化するのであれば、Googleドライブに入れて、リンク貼って、QRコード作って、そのQRコードのみ配った方がペーパーレスじゃん！
- 最近はPPを動画化してYoutubeにアップして、そのリンクをQRコード化している。
ただ、、、あまり私のスライドは転用されないな、、、
なんせスライドのクセが強いんじゃ〜（筆者も岡山生まれです。）
